意想不到的腰痛：竟是破伤风！

前几天跟大家分享了一个精彩病例——《意想不到的腰痛：如果是你会误诊吗？》。小伙伴们纷纷表示：临床凶险，防不胜防！

病例回顾

中年男性患者，因「腰痛 1 月余」入院。

患者 1 月余前无明显诱因出现腰部疼痛，可向左大腿放射，伴僵硬、乏力，行走、起床、翻侧活动欠灵活，活动腰部时疼痛加重，卧床休息能减轻。

近 1 周间有咳嗽、咽痛，伴颈部疼痛。昨晚 19 时许出现腰部、左臀部阵发性痉挛性疼痛，程度重，改变体位时明显加重。急诊以「腰痛查因」收入疼痛科。

查体：血压正常，神清，急性痛苦面容，改变体位困难，咽充血，双侧扁桃体 II 度肿大，未见脓点。心肺（-）。颈椎、腰椎生理弯曲变直，活动度明显受限，颈椎、腰椎棘突间隙压痛（-），对应棘突旁肌肉压痛（++），叩击痛（+/-）。右臀部无肿胀，压痛明显，第 1 指间关节外侧可见一约 0.3×0.3 cm 皮肤破损，已结痂，未见明显渗液。双侧膝关节内翻，关节间隙压痛（+/-）。双下肢肌力、感觉正常；直腿抬高试验（-），「4」字试验不能完成，挺腹试验不能完成。

血常规：WBC 6.9×10^9/L，RBC 4.94×10^12/L，HGB 148 g/L，HCT 0.442，PLT 188×10^9/L，N 83.9%。

心肌酶五项：α-HBDH 423 U/L，AST 264 U/L，LDH 537 U/L，CK 12421 U/L，CK-MB 188 U/L。

血生化：GLU 5.67 mmol/L，Urea 11.03 mmol/L，Cr 141 umol/L，CO2 22.8 mmol/L，K+ 4.02 mmol/L，Na+ 147 mmol/L，Cl- 112.9 mmol/L，Ca2+ 2.25 mmol/L。

NT-proBNP：6324 pg/mL；PCT 0.589 ng/mL。

尿常规：尿白细胞（2+），尿潜血（3+），尿蛋白（2+），镜检红细胞 610 个/uL，镜检白细胞 167 个/uL。

治疗经过：患者住院后对症治疗，腰痛无缓解，咽部疼痛明显，进食时加重，心肌酶持续升高，伴精神紧张，随后出现抽搐，血氧进行性下降。

值得注意的是：患者入院查体示痛苦面容，第 1 指间关节外侧可见一约 0.3×0.3 cm 皮肤破损；入院前腰部、左臀部阵发性痉挛性疼痛。住院对症治疗无缓解，咽痛明显且进食加重，提示发生咽肌痉挛可能；心肌酶谱持续升高，考虑心肌及横纹肌损伤加重；患者精神紧张，随后出现抽搐，血氧进行性下降，提示抽搐发作时，同时发生咽肌痉挛及喉头痉挛。综合以上分析，需高度警惕和考虑破伤风。

后据楼主更新病情：患者住院期间，腰痛咽痛无缓解，逐步出现苦笑面容、角弓反张，地西泮不能缓解抽搐，伴低氧血症，心肌酶持续增高！追问病史，患者手部外伤未做特殊处理，伤后未注射破伤风抗毒素！最后确诊——破伤风！

什么是破伤风？

破伤风是一种严重的感染性疾病，病死率高达 20%，发病与破伤风梭菌感染有关。破伤风梭菌是一种芽孢厌氧菌，平时存在于人畜的肠道中，可随粪便排到自然界，生命力很顽强。破伤风梭菌本身并不致病，只有当细菌大量繁殖，其产生的毒素进入血液后才会引起破伤风。

致病毒素主要分为两种，一种是溶血毒素，但在破伤风中的作用尚不清楚。另一种是毒性极强，仅次于肉毒毒素的破伤风痉挛毒素，是引起破伤风的主要物质，毒素产生后通过传导，最后作用于脑干或脊髓前角细胞和运动神经终未器而发病，痉挛毒素一旦与神经组织紧密结合则不能被抗毒素所中和。

虽然人受伤后，伤口被破伤风梭菌污染的可能性较高，但真正得病的人却很少。破伤风梭菌只有在缺氧的环境中才能繁殖。这种缺氧环境一般只有在伤口外口较小、伤口内有坏死组织或血块充塞、局部缺血等情况时才会发生。

人工免疫是世界公认的预防破伤风的有效办法。人工免疫分为主动免疫和被动免疫，主动免疫是注射破伤风类毒素疫苗使机体产生特异性抗体。经过规范免疫接种后，抗体有效性一般可以维持10年以上。而被动免疫是指受外伤后，应用破伤风抗毒素（TAT）或破伤风免疫球蛋白（TIG）为机体直接提供抗体，预防破伤风的发生。

我国目前广泛使用的破伤风抗毒素是马血清制剂，可中和破伤风梭菌产生的毒素。

TAT 应在何时注射？

不少医务人员认为，TAT 需要在伤后 24 h 内肌注。但实际工作中，我们会遇到很多受伤超过 24 小时的患者要求注射 TAT，此时注射是否还有意义呢？

首先，强调早期应用 TAT 是因为，TAT 可中和伤口部位及血中游离的破伤风毒素，预防和治疗破伤风，但不能中和已与神经细胞结合的毒素，所以肯定是越早越好。

破伤风感染后发病的潜伏期为 6~12d，根据其发病机制，伤后 24 h 之内甚至稍晚应用破伤风抗毒素都能起到预防作用。临床上应强调尽早应用，但只要未发病，伤后 2 周内应用 TAT 都应视为有预防作用。不过，若是超过了 24 小时的话，TAT 用量要加倍，在糖尿病人也是如此。

TAT 注射剂量如何把握？

TAT 的剂量根据用药目的不同而异：预防用药时，一般皮下或肌肉注射每次 1500～3000 U，儿童与成人相同，伤势重者加 1～2 倍，经 5~6 日，如破伤风感染危险未消除，可重复。

TAT 治疗用药时，第 1 次肌肉或静脉注射 5~20 万 U，儿童与成人同，以后视病情而定，伤口周围可注射抗毒素。新生儿24小时肌肉或静注 2~10 万 U。

饮酒后能否注射TAT？

关于饮酒和 TAT 过敏的关系，目前尚无报道。一般建议酒醒后再进行皮试，因不能确定酒精对皮试结果的影响，即使可以注射，一旦发生过敏性休克那可就麻烦大了，小心驶得万年船呀！

TAT 过敏怎么办？

临床上碰到 TAT 皮试阳性的患者很多，若皮试（+）可以脱敏注射。如果遇到强阳性患者，最好的选择是注射破伤风免疫球蛋白。

脱敏的基本原理是：小剂量注射时变应原所致生物活性介质的释放量少，不至于引起临床症状；短时间内连续多次药物注射可以逐渐消耗体内已经产生的 IgE, 最终可以全部注入所需药量而不致发病。

但这种脱敏只是暂时的，经过一定时间后，IgE 再产生而重建致敏状态。因此，日后如再用 TAT，仍需重做皮内试验。

脱敏注射方法：将 TAT 分为四次，即：0.1mL、0.2mL、0.3mL、0.4mL，每次都用生理盐水稀释至 1mL，用肌肉注射方法给药，每次观察 20 分钟，无反应即注射下一次，如有反应，反应轻微则减少每一次 TAT 注射的药量，增加注射次数；反应重者，即出现过敏性休克症状者，即停止注射 TAT，并按过敏性休克抢救。

孕妇能不能用 TAT？

孕妇不是破伤风针注射的禁忌，主要禁忌证为存在破伤风针过敏的人群。对于从未注射过破伤风类毒素的孕妇，在破伤风高发区或从事易受外伤的工作者，最好进行破伤风类毒素注射，3 次注射即可。对于有免疫力的孕妇，如受到外伤，可能感染破伤风时，则应注射破伤风抗毒素。

儿童需要使用 TAT 吗？

我国未成年人多数都接受过正规的破伤风免疫接种，新生儿在出生后必须连续注射 3 剂百白破疫苗，第 3 个月注射第一剂，之后每隔一个月注射一剂，1 岁半和 6 岁时再加强免疫两次。

上面提到了，这种主动免疫可在较长时间内产生很好的免疫效果。凡在免疫规划阶段接受过破伤风类毒素疫苗全程预防者，在接种后 10 年内受伤就可不再应用 TAT 或 TIG，伤后仅需注射类毒素 0.5mL 即可预防破伤风；超过 10 年者，如伤口污染不重，也仅需注射类毒素 0.5mL；只有未经过主动免疫、伤口污染严重的患者，才需要注射 TAT 或 TIG。

注射 TAT 后短期内再次受伤是否还需注射？

临床上很多伤员，在注射 TAT 后，短期内再次受伤，遇到这种情况还需不需要再打 TAT 呢？

关于这个问题，我们要清楚，TAT 是抗毒素，并不是疫苗，只能中和毒素，而不能抑制或杀灭，因此 TAT 是即时预防，作用时间是很短。有报道说 TAT 的有效期为 5~6 天，最短 10~14 小时，几乎只要有新的较深的伤口就要重新打。这也是为什么创伤严重时需要补打 TAT。

另外，TIG 国外曾有健康人的实验表明，注射后 42 天，血中抗体含量仍可保持在最低保护（0.01 IU/ML）水平以上。

因此单纯注射 TIG 来预防是安全的。但是，要是再次受伤，就得具体情况具体分析。因为，即便是第一次受伤也得根据情况决定 250 IU 是否够用。一般情况下的创伤，在 42 天以内应该是安全的。

应用 TAT 就不患破伤风吗？

回答当然是否定的。无论经自动免疫产生的，被动免疫获得的抗体是中和毒素而不是杀灭破伤风梭菌，伤口彻底清创不利于破伤风繁殖才是预防的关键。

另外，抗生素有杀菌或抑菌作用，足量的应用对预防也很重要，其次才是被动免疫，被动免疫尤其是TAT作用时间短，很难对潜伏期范围很长的破伤风都有预防作用。

有时污染严重，产生素毒多，常规用量也不能完全中和外毒素，解决的办法是若创伤污染严重，加大 TAT 的剂量 2~3 倍，若有潜在厌氧菌感染可能时，1 周后再追加应用 TAT 或被动免疫同时应用人工自动免疫，但部位器械应分开，最好是对发生破伤风机会较多的人群及孕妇在未受伤时行人工自动免疫。

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编辑 |  紫烟  题图 | shutterstock   
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